Referaatti tutkimuksesta.
Disclaimer: Referaatti tarkoittaa eräänlaista tiivistelmää alkuperäisestä tekstistä, joten teksti ei sisällä omia ajatuksiani tai mielipiteitäni. En myöskään ole päihdehuollon asiantuntija. Teksti on copypaste Word-tiedostostani, joten hassuja katkoksia saattaa esiintyä, vaikka yritinkin ne bongailla ja korjata.
Improving Care for Patients with Dual Disorders. Depression and co-occurring alcohol use. Kaisa Luoto. 2023.
https://trepo.tuni.fi/bitstream/handle/10024/148781/978-952-03-2897-9.pdf?sequence=2&isAllowed=y
Kaisa Luoto käsittelee väitöskirjassaan samanaikaisten mielenterveysongelmien ja päihdehäiriöiden hoitoa ja sen vaikutusta potilaiden elämänlaatuun. Erityisesti keskitytään masennuksen ja alkoholismin yhtäaikaisuuteen. Väitöskirjassa osoitetaan, että runsaalla alkoholinkäytöllä ennen hoidon alkua ei ole vaikutusta toipumiseen, vaan myös runsaasti alkoholia käyttäneet voivat saada hyvän hoitovasteen masennukselleen.
Luodon mukaan sekä mielenterveys- että päihdeongelmat ovat yleisiä. Kaksoisdiagnoosi tarkoittaa sellaista tilannetta, jossa potilaalla nämä molemmat on diagnosoitu. Noin 40 prosentilla masennusta sairastavista on jossakin vaiheessa myös alkoholiongelma. Tämä liittyy usein pitkittyneeseen masennukseen, sosiaalisiin ongelmiin ja ennenaikaiseen kuolemaan. Tällaisten potilaiden hoito saattaa olla sirpaleista ja epätasa-arvoista sekä paikasta riippuvaista.
Luoto kirjoittaa, että 37 % osuudella kaikista mielenterveysongelmista, masennus on mielenterveysongelmista yleisin. Riski sairastua masennukseen jossakin vaiheessa elämää on jopa 10 %, ja Suomessa masennusta sairastaa arviolta 5-7 % aikuisväestöstä. Sairastumiselle ei ole yhtä yhteistä tekijää, vaan siihen vaikuttavat muun muassa geenit, resilienssi, kehitykselliset tekijät ja ympäristö. Kyseessä on yhteiskunnallisesti varsin kallis ongelma, jonka ennaltaehkäisy tulisi olemassa olevan ongelman hoitoa edullisemmaksi. Masennus jo itsessään nostaa itse-murhariskiä, ja kaksoisdiagnoosi lisää sitä entisestään. Avainoireita masennuksessa ovat mielenkiinnon menettäminen ja kyvyttömyys tuntea nautintoa. Muita oireita ovat muun muassa muuttunut unen tarve, muuttunut ruuan tarve, painon muutokset, väsymys ja tarpeettomuuden tunne. Psykiatrista erikoissairaanhoitoa masennukseen on saatavilla taudin ollessa erityisen vakava tai psykoottinen, tai sairaudessa ilmenee liitännäissairauksia. Toisaalta erikoissairaanhoidon piiriin voi päästä myös silloin, jos tavallinen hoito ei tuota odotettuja tuloksia.
Lievän ja keskivaikean masennuksen ensisijainen hoito on tällä hetkellä psykoterapia. Yhdistämällä oikeanlainen terapia lääkehoitoon saadaan yleensä hyvä vaste hoidolle. Akuutissa masennuksen vaiheessa ensisijaisen tärkeää on lievittää oireita ja toisaalta ehkäistä uuden, vakavan vaiheen puhkeaminen. Vaikka lievän masennuksen hoidossa esimerkiksi itsehoito-oppaat voivat olla tehokkaita, psykoterapia on kuitenkin tehokkaampi keino. Se perustuu tutkittuun tietoon ja psykoterapeutti on suojattu ammattinimike. Psykoterapiassa on monenlaisia suuntauksia: muun muassa kognitiivinen, behavioristinen ja psykodynaaminen. Psykoterapia on myös Kelan tukemaa toimintaa, ja se auttaa tunnistamaan tunteita ja muuttamaan käytöstä. Pitkäaikaista terapiaa varten potilaan tulee olla tarpeeksi hyvässä kunnossa psyykkisesti, ja toisaalta moni hyötyy jo lyhyemmästäkin terapiasta. Vaikeassa tilanteessa tarvitaan usein räätälöityjä hoitokeinoja, ja rinnakkaiset psykiatriset sairaudet tai päihdeongelma vaikuttavat masennuksen hoitoon. Mitä vaikeampi masennus, sen tärkeämpää lääkehoidon aloittaminen on. Vakavissa masennustiloissa potilaan olo onkin saatava paranemaan ennen terapian aloittamista. Lääkehoito vaikuttaa välittäjäaineiden tasapainoon hermostossa. Tyypillisiä lääkkeitä ovat serotoniinin takaisinoton estäjät ja trisykliset lääkkeet. Lääkkeiden sopivuus on hyvin yksilöllistä.
Käytöksen aktivointi on kognitiivis-behavioristinen sovellus, jonka teho on näytetty monissa tutkimuksissa. Se on vaikuttava ja kustannustehokas lyhytterapian muoto joka tähtää siihen, että asiakas tarkkailee omaa käytöstään ja pyrkii aktiivisesti vaikuttamaan siihen ja myös tunnistamaan yhteyden käytöksen ja tunteiden välillä. Tavoitteena on rikkoa masennuksen ja toimettomuuden noidankehä. Keinoja ovat muun muassa päiväkirja ja ajatusketjun kirjallinen havainnointi. Terapian edetessä mielihyvää tuottava tekeminen lisääntyy.
Globaalisti alkoholi on suurin sairauksien ja terveyshaittojen aiheuttaja, ja se aiheuttaa yli 5 % kaikista kuole-mista. Suomessa se on kolmanneksi yleisin kuolemanaiheuttaja työikäisen väestön keskuudessa. Korkean riskin raja katsotaan olevan Suomessa miehillä 24 annosta viikossa, naisilla enintään 16. Käytetyin metodi alkoholion-gelman tunnistamiseksi on AUDIT-testi. Sairastuvuuteen vaikuttavat niin neurobiologia, genetiikka kuin ympäristökin, joten alkoholismin hoidon suunnittelun tulee olla yksilöllistä.
Stigman vuoksi alkoholismiin hoitoa saa vain harva. Hoito tähtää juomattomuuteen, mutta jo alkoholinkäytön vähentäminen on hyvä saavutus. Potilas saa itse määritellä hoitonsa tavoitteen. Hoitoa aloitettaessa todellinen käytön määrä on tärkeää saada selville. Joissain tapauksissa neuvonta voi olla riittävää hoitoa. Neuvonnassa käyttö kartoitetaan potilasta tuomitsematta. Tuki on avainasemassa: autetaan potilasta näkemään muutoksen mahdollisuus. Keinona neuvonta sopii riskikäyttäjille, mutta riippuvaisille siitä ei ole hyötyä. Eräs keino alkoholismin hoidossa on motivoiva haastattelu. Tämä asiakaskeskeinen työtapa tähtää potilaan oman motivaation herättämiseen. Keskeisiä asioita ovat empatia, asiakkaan voimaannuttaminen ja vallitsevan ja toivotun tilanteen ristiriidan selvittäminen. Tekniikoita ovat muun muassa avoimet kysymykset, yhteenvedot, reflektiivinen kuuntelu, rohkaiseminen ja vahvistaminen.
Terapeuttisten menetelmien lisäksi alkoholismin hoitoon voidaan käyttää lääkinnällistä hoitoa, jota tällä hetkellä hyödynnetään liian vähän. Lääkehoidolla tuloksia voidaan parantaa merkittävästi. On kuitenkin havaittu, että lääkehoito, joka ei tähtää juomisen lopettamiseen kokonaan, on tehotonta hoitoa. Sen sijaan disulfraamihoito (ts. antabus) on havaitusti tehokas keino täyteen raittiuteen tähdättäessä: mikäli alkoholia käyttää, siitä aiheutuu muun muassa pahoinvointia ja päänsärkyä. Opioidiantagonistilääkkeet puolestaan saattavat sopia, kun tarkoitus on vähentää juomista ja ehkäistä retkahduksia, ja yhdessä psykososiaalisen avun kanssa ne ovatkin tehokas hoitomuoto. Välittäjäainetoimintaan vaikuttavalla akamprosaatilla ei ole myyntilupaa Suomessa, mutta toisinaan sitä voidaan määrätä erityisluvalla.
Luoto kertoo, että myös kaksoisdiagnoosipotilaat ovat jo pitkään kärsineet leimasta. Kaksoisdiagnoosia ei olla nähty neurobiologisena sairautena vaan heikkoutena. On arvioitu, että jopa ¾ potilaista, joilla on vakavia mielenterveyden ongelmia, kärsii jossakin vaiheessa myös päihderiippuvuudesta. Nämä potilaat ovat myös suurimmassa vaarassa pudota hoitoverkosta. Päihdeongelman diagnosointi psykiatrisessa sairaanhoidossa tulisikin huomioida nykyistä paremmin.
Yhtäaikaisen masennuksen ja alkoholiongelman yhteys ei ole yksiselitteinen, eikä tyhjentävää selitystä yhteydelle ole löydetty. Vakavan masennuksen riski alkoholiriippuvaisilla on kolme kertaa korkeampi, ja 20 % vakavasti masentuneista sairastaa jossakin vaiheessa alkoholismia. Nuoruusiän alkoholiongelma ennustaa aikuisiän masennusta, mutta yhteys ei toimi päinvastoin. Samoin masennus aikuisiällä ennakoi alkoholismia, mutta ei päinvastoin. Kuitenkin aikuisten alkoholismin hoito voi ehkäistä masennusta, ja masennuksen hoito taas voi ehkäistä alkoholismia. Runsas alkoholinkäyttö alentaa aivojen serotoniinitasoa ja pitkittynyt juominen useammin aiheuttaa masennusta kuin toisin päin. Kuitenkin alkoholin käyttö pahentaa masennusta, ja käyttö itsessään on määriä oleellisempi tekijä. Kaiken kaikkiaan alkoholin käyttö lisää masennusta ja masennus lisää juomista, ja aiheuttaja voi olla yhteinen. Tietoa tästä yhteydestä on kuitenkin liian vähän, ja sitä tarvitaan lisää. Joka tapauksessa kaksoisdiagnoosipotilaan ennuste yksittäisen diagnoosin saaneeseen potilaaseen verrattuna on heikko, joten psykiatrisessa hoidossa tulisi ehdottomasti panostaa alkoholismin hoitoon.
Näyttö kaksoisdiagnoosipotilaiden hoidosta on niukkaa. Luoto kirjoittaa, että tarjolla oleva hoito ei kohtaa todellisen tarpeen kanssa, ja potilaat hakevat usein apua päivystysavun ja kiireellisen terveydenhuollon kautta. Avunsaanti on myös hyvin aluesidonnaista ja hoitohenkilökunnan osaamisesta riippuvaista. Kansainvälisesti on havaittu, että integroitu hoito on hyödyllistä, mutta toisaalta on vain vähän näyttöä siitä, että se toimisi häiriöiden erillishoitoja paremmin. Sen on joka tapauksessa havaittu lisäävän potilaiden hoitomotivaatiota. Lääkinnällisessä hoidossa noradrenaliiniin ja dopamiiniin vaikuttavat lääkkeet näyttävät olevan serotoniinin takaisinoton estäjiä vaikuttavampia. Riippuvuuteen disulfraamihoito on tehokkain. Joskus masennustiloja voidaan hoitaa myös epilepsialääkkeillä. Kaikkineen lääkehoito on kuitenkin erittäin validi ja tarpeellinen hoitokeino. Terapeuttisista keinoista kognitiivis-behavioristisella terapialla on saatu aikaan positiivisia tuloksia sekä päihde- että mielenterveysongelmien hoidossa. Tähän terapiamuotoon voidaan yhdistää myös motivoiva haastattelu, ja yhdessä niiden on havaittu olevan hieman tavanomaista hoitoa tehokkaampi keino.
Hoidon tehokkuutta voidaan arvioida potilaan oman kokemuksen perusteella: onko elämä mielekästä eikä enää sairauden määrittelemää. On myös huomattava, että aina ei ole tarpeen pyrkiä täyteen raittiuteen vaan jo runsaan käytön väheneminen voi tuoda merkittäviä tuloksia. Hoidossa joustavuus, esimerkiksi retkahdusten salliminen ja ymmärtäminen, edistää toipumista. Myös yhteisöllisyys ja vertaistuki ovat hyviä keinoja.
Masennuksen hoidossa tulisi tähdätä oireiden lievittämiseen, vaikka toipuminen ei olisikaan kokonaisvaltaista. Tämä vaikuttaa potilaan toimintakykyyn, ja toimintakyvyn heikkeneminen korreloi masennuksen vakavuuden kanssa. Monilla potilailla on pitkäaikaista toimintakyvyn alenemaa. Toimintakyvyn kannalta tärkeitä näkökulmia ovat kyky huolehtia omasta hyvinvoinnista, ihmissuhteista ja työstä. Tulee huomioida, että masennusoireiden lieveneminen mittauksissa ei ole sama asia kuin potilaan kokonaisvaltainen hyvinvointi, ja nämä seikat on arvioitava erikseen. Tähän tarvitaankin nykyistä parempia mittausmenetelmiä.
Kaksoisdiagnoosipotilaan elämänlaatu on yhden diagnoosin saanutta potilasta heikompi. Tästä puhuttaessa tulee toki huomioida, että elämänlaatu on pitkälti subjektiivinen kokemus, ja sen mittaaminen on haastavaa. Suomessa käytetään usein 15D-mittausta, joka huomioi 15 eri osa-aluetta: liikkuvuus, näkö, kuulo, uni, syöminen, puhuminen, normaali toiminta, henkinen toiminta, vaivat ja oireet, masennus, ahdistus, energia ja seksielämä. Elämänlaatuun vaikuttavat sekä masennus että alkoholiongelma, mutta masennus alkoholihäiriötä enemmän. Alkoholinkäyttö vaikuttaa psyykkiseen ja fyysiseen terveyteen, humalajuominen heikentää elämänlaatua. Psyko-terapian ja lääkehoidon on havaittu kohottavan kaksoisdiagnoosipotilaan elämänlaatua, samoin juomisen vähentämisen tai lopettamisen. Vain toisen sairauden hoitaminen ei tuota tarpeeksi tulosta eikä paranna elämänlaatua, mutta on tärkeää ymmärtää runsaan juomisen vaikutukset. Huomioon tulee ottaa myös sosiaaliset ja asumiseen liittyvät seikat, sillä nekin vaikuttavat osaltaan potilaan elämänlaatuun.
On havaittu, että tavanomaista hoitoa saaneet potilaat ovat säilyttäneet vakaan toimintakyvyn. Alkoholihäiriödiagnoosi vaikutti hoidon tiheyteen ja lääkemääräyksiin. Käyttäytymisen aktivointia käytettäessä hoitokeinona masennukseen ja motivoivaa haastattelua alkoholihäiriöön masennus lievittyi ja juominen väheni. Potilaan elämänlaatu ja terveys paranivat riippumatta alkutilanteen alkoholinkäytön määristä. Runsas alkoholikäyttö ei ollut siis este sille, että potilas voisi hyötyä hoidosta. Hoitoa aloitettaessa yhtäaikainen alkoholinkäyttö ja ahdistuneisuushäiriö on kuitenkin otettava huomioon, sillä molemmat heikentävät masennuksesta kärsivien potilaiden elämänlaatua.
Väitöskirjassaan Luoto kertoo Etelä-Pohjanmaalla vuosina 2009–2013 tehdystä tutkimuksessa, jossa saatiin monenlaisia tuloksia. Siinä havaittiin, että käyttäytymisen aktivointi ja motivaatiohaastattelu olivat runsaasti päihteitä käyttävien potilaiden hoidossa tarkoituksenmukaisia keinoja. Tutkimuksessa saatiin myös rohkaisevia tuloksia siitä, että nykyisillä resursseilla voidaan vaikuttaa järjestelmällisen arvioinnin ja lyhytintervention keinoin päihdehäiriödiagnoosipotilaiden toimintakykyyn ja elämänlaatuun. Vastoin yleistä käsitystä taas todettiin, että myös runsaasti alkoholia juovien masennusta voidaan hoitaa. He toipuvat jopa paremmin kuin pelkästä masennuksesta kärsivät, ja tutkimuksen mukaan heitä kannattaa hoitaa behavioristisin menetelmin. Myös motivoivan haastattelun voidaan olettaa olevan vaikuttava tekijä juomisen vähenemisessä. Tavalliseen hoitoon verrattuna käyttäytymisen aktivaatio paransi toimintakykyä enemmän. Käyttäytymisen aktivaation todettiin olevan toimiva ja kustannustehokas, ja se on kognitiivis-behavioristista terapiaa kevyempi hoitomuoto.
Kuten tutkimuksessa ennalta oli oletettu, psykiatrisista sairauksista kärsivien toimintakyky oli heikompi kuin sellaisten, jotka näistä sairauksista eivät kärsi. Päihdehäiriödiagnoosipotilaiden toimintakyky oli kahden vuoden seurannassa huonompi kuin potilailla ilman diagnoosia. Toisaalta myös selvisi, että naissukupuoli, vähäinen alkoholinkäyttö ja ahdistuneisuuden vähäisyys ennakoivat hyvää elämänlaatua, kun taas miessukupuoli, runsas alkoholinkäyttö ja runsaampi ahdistuneisuus altistivat matalammalle elämänlaadulle. Nämä havainnot olivat yhdenmukaisia jo olemassa olevan tiedon kanssa.
Etelä-Pohjanmaalla tehtyyn tutkimukseen osallistuneilla yli 90 % oli todettu vakava masennus. Noin 12 % oli kärsinyt maanisuudesta ainakin ennen tutkimusta, mutta tässä tutkimuksessa kaksisuuntaista mielialahäiriötä pidettiin kliinisesti vertailukelpoisena masennuksen kanssa. Kaikilla osallistujilla oli päihteidenkäyttöä, enimmäkseen alkoholin. Alkoholiongelmaisten ryhmään luettiin kaikki potilaat, jotka olivat saaneet AUDIT-testistä tulok-sen 10 tai enemmän, vaikka heillä ei virallista päihdehäiriödiagnoosia ollutkaan. Toisaalta määritelmä voi olla harhaanjohtava, sillä korkea pistemäärä ei automaattisesti kerro riippuvuudesta. Määritelmää kuitenkin käytettiin selkeyden vuoksi kaikista sellaisista potilaista, joiden alkoholinkäyttö ylitti riskirajan. Kaikkineen tutkimuksen tulokset voidaan yleistää ja niitä voidaan soveltaa samankaltaisissa järjestelmissä, esimerkiksi muissa Pohjoismaissa.
Tutkimusasetelmista Luoto kertoo, että yleisiin tilastoihin nähden tutkimusryhmässä oli verrattain vähän persoonallisuushäiriöistä kärsiviä potilaita. Näiden häiriöiden tiedetään vaikuttavan masennuksen hoitovasteeseen. Koska tutkimuksessa ei perehdytty hoidon vaikuttavuuteen persoonallisuushäiriöiden osalta, vaikuttavuudesta ei sen suhteen ole tässä tutkimuksessa kerätty tietoa. Rajaus tehtiin, koska häiriöt ovat yleisiä ja niiden vaikutus masennuksen hoitoon on tiedossa. Tutkimukseen osallistuneet potilaat myös käyttivät verrokkiryhmää vähemmän antipsykoottisia lääkkeitä. Se voi viitata siihen, että kontrolliryhmän masennusoireet ovat olleet tutkimukseen osallistuneiden potilaiden oireita ja sairauskuvaa haastavampia. Toisaalta pitää muistaa, että potilaan olemassa oleva lääkitys ei kerro hänen tämänhetkisestä voinnistaan. Huomionarvoista on myös se, että tutkimuksessa käytetty kaksi vuotta on lyhyt aika tehdä päätelmiä pitkäaikaisista vaikutuksista, sillä masennuksesta toipuminen on hidas prosessi ja psykiatriset sairaudet vaikuttavat potilaan arvioon hänen elämänsä laadusta. Jotkut potilaat putosivat tutkimusohjelmasta pois, mutta toisaalta jotkut toipuivat seurantajaksolla niin hyvin, että keskeytti-vät hoidon sen vuoksi. Luoto kertoo näiden ilmiöiden olevan täysin normaaleja.
Kaiken kaikkiaan kaksoisdiagnoosipotilaiden hoidosta tiedetään liian vähän, ja aiheesta pitäisi tehdä enemmän tutkimuksia. Masennus ja yhtäaikainen alkoholinkäyttö on melko yleistä, ja tässä tutkimuksessa onkin voitu osoittaa, että alkoholinkäyttö ennen hoidon alkua ei ole este masennuksen hoidolle. Kuitenkin lisätutkimuksia tarvitaan, jotta jokaiselle ryhmälle voidaan tarjota tarkoituksenmukaista hoitoa. Esimerkiksi skitsofrenian hoidon ja päihteiden yhteydestä ei ole olemassa tarpeeksi tietoa. Erityisen arvokasta on tosielämästä tehty tutkimustieto, jotta hoidon tehokkuutta kliinisessä työssä voitaisiin ymmärtää. Kuitenkin koska päihdehäiriöllä ja masen-nuksella on samankaltaisia vaikutuksia ihmisen kognitiivis-affektiivisiin prosesseihin, niiden yhteisesiintymisen huomioivat hoitomallit voivat tarjota hyvän lähestymistavan.
